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　　　　       抹消登録の場合は要援護者氏名、性別、住所、電話番号、代理申請人氏名、関係のみで結構です。

要援護者氏名　（全角）
       

ふりがな　（全角ひらがな）
       

生年月日　（元号は選んでください。年月日歳は全角）
       明治   大正   昭和   平成
             年     月     日
                                                   歳

性別　（選んでください）
           男        女

血液型　（選んでください）
           Ａ型   Ｂ型   ＡＢ型   Ｏ型
                                                   ＲＨ   （＋）        （－）

住所 （マンション・アパート名、号棟、部屋番号もご記入下さい）　（全角）
       
                                                        班     組

電話番号　（半角数字）
       

携帯番号　（半角数字）
       

メールアドレス　（半角英数）
       

緊急時の連絡先　（氏名、続柄　全角　　　　　電話　半角）
       氏名①　      続柄　       電話　
       氏名②　      続柄　       電話　
       氏名③　      続柄　       電話　

区分　（選んでください　　複数回答可能です）
           ひとり暮らしの高齢者
           高齢者のみの世帯
           乳幼児のいる世帯
           妊産婦
           介護認定者           要支援（１  ・  ２）　　　要介護（１　・　２　・　３　・　４　・　５）
           身体障害者手帳      級
           療育手帳                  
           精神保健福祉手帳  級
           その他
                 

避難時に携行する医薬品
                 


避難先での留意事項
                 


その他特記事項
                 

   ※　個人情報の取り扱いに関する同意欄
        登録された情報を宮田町町内会防災部が使用し、災害時に次に掲げる
        人、機関または団体に提供することに同意します。
        （１）　町内会及び地域防災会
        （２）　民生・児童委員
        （３）　消防署・消防団
                                             申請者氏名　　

   ※　申請者本人から依頼され申請書の記入をされた方は、記名してください。
                           代理人または代筆者氏名　　      要援護者との関係