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氏名　（全角）
       

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住所 （マンション・アパート名、号棟、部屋番号もご記入下さい）　（全角）
          

                                          班 組


活動可能な曜日・時間帯（原則として）　複数回答可
         全曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         平日          （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         休・祝日    （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         月曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         火曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         水曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         木曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         金曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         土曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )
         日曜日      （ 全時間帯    午前中    午後    夜間（帰宅後）    その他  )