宮田町町内会 防災部


(災害時要援護者に対する)
支援者登録申し込み

① 必要事項をお書きください。(半角カタカナは使用しないでください)

② 選択項目は、いずれかを選択してください。



宮田町町内会長殿

次の通り災害時要援護者に対する支援者(支援ボランティア)の登録を申請いたします。

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氏名 (全角)
       

ふりがな (全角ひらがな)
       


住所 (マンション・アパート名、号棟、部屋番号もご記入下さい) (全角)
         

                                          

電話番号
   

携帯電話
   



活動可能な曜日・時間帯(原則として) 複数回答可

         全曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         平日         ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         休・祝日   ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         月曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         火曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         水曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         木曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         金曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         土曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )
         日曜日      ( 全時間帯    午前中    午後    夜間(帰宅後)    その他  )


        


   

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